姓名          性别      班级        学号：                日期：2016年   月   日

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指导语：以下列出了有些人可能会有的问题，请仔细地阅读每一条，然后根据最近一星期以内下述情况影响您的实际感觉，在每个问题后标明该题的程度得分（打√）。其中，“没有”选1，“很轻”选2，“中等”选3， “偏重”选4，“严重”选5。

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题 目 选  择

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1-   2-   3-   4-   5-  1. 头痛。

1-   2-   3-   4-   5-   2. 神经过敏，心中不踏实。

1-   2-   3-   4-   5-   3. 头脑中有不必要的想法或字句盘旋。

1-   2-   3-   4-   5-   4. 头昏或昏倒。

1-   2-   3-   4-   5-   5. 对异性的兴趣减退。

1-   2-   3-   4-   5-   6. 对旁人责备求全。

1-   2-   3-   4-   5-   7. 感到别人能控制您的思想。

1-   2-   3-   4-   5-   8. 责怪别人制造麻烦。

1-   2-   3-   4-   5-   9. 忘记性大。

1-   2-   3-   4-   5-   10. 担心自己的衣饰整齐及仪态的端正。

1-   2-   3-   4-   5-   11. 容易烦恼和激动。

1-   2-   3-   4-   5-   12. 胸痛。

1-   2-   3-   4-   5-   13. 害怕空旷的场所或街道。

1-   2-   3-   4-   5-   14. 感到自己的精力下降，活动减慢。

1-   2-   3-   4-   5-   15. 想结束自己的生命。

1-   2-   3-   4-   5-   16. 听到旁人听不到的声音。

1-   2-   3-   4-   5-   17. 发抖。

1-   2-   3-   4-   5-   18. 感到大多数人都不可信任。

1-   2-   3-   4-   5-   19. 胃口不好。

1-   2-   3-   4-   5-   20. 容易哭泣。

1-   2-   3-   4-   5-   21. 同异性相处时感到害羞不自在。

1-   2-   3-   4-   5-   22. 感到受骗，中了圈套或有人想抓住您。

1-   2-   3-   4-   5-   23. 无缘无故地突然感到害怕。

1-   2-   3-   4-   5-   24. 自己不能控制地大发脾气。

1-   2-   3-   4-   5-   25. 怕单独出门。

1-   2-   3-   4-   5-   26. 经常责怪自己。

1-   2-   3-   4-   5-   27. 腰痛。

1-   2-   3-   4-   5-   28. 感到难以完成任务。

1-   2-   3-   4-   5-   29. 感到孤独。

1-   2-   3-   4-   5-   30. 感到苦闷。

1-   2-   3-   4-   5-   31. 过分担忧。

1-   2-   3-   4-   5-   32. 对事物不感兴趣。

1-   2-   3-   4-   5-   33. 感到害怕。

1-   2-   3-   4-   5-   34. 您的感情容易受到伤害。

1-   2-   3-   4-   5-   35. 旁人能知道您的私下想法。

1-   2-   3-   4-   5-   36. 感到别人不理解您、不同情您。

1-   2-   3-   4-   5-   37. 感到人们对您不友好，不喜欢您。

1-   2-   3-   4-   5-   38. 做事必须做得很慢以保证做得正确。

1-   2-   3-   4-   5-   39. 心跳得很厉害。

1-   2-   3-   4-   5-   40. 恶心或胃部不舒服。

1-   2-   3-   4-   5-   41. 感到比不上他人。

1-   2-   3-   4-   5-   42. 肌肉酸痛。

1-   2-   3-   4-   5-   43. 感到有人在监视您、谈论您。

1-   2-   3-   4-   5-   44. 难以入睡。

1-   2-   3-   4-   5-   45. 做事必须反复检查。

1-   2-   3-   4-   5-   46. 难以做出决定。

1-   2-   3-   4-   5-   47. 怕乘电车、公共汽车、地铁或火车。

1-   2-   3-   4-   5-   48. 呼吸有困难。

1-   2-   3-   4-   5-   49. 一阵阵发冷或发热。

1-   2-   3-   4-   5-   50. 因为感到害怕而避开某些东西、场合或活动。

1-   2-   3-   4-   5-   51. 脑子变空了。

1-   2-   3-   4-   5-   52. 身体发麻或刺痛。

1-   2-   3-   4-   5-   53. 喉咙有梗塞感。

1-   2-   3-   4-   5-   54. 感到前途没有希望。

1-   2-   3-   4-   5-   55. 不能集中注意。

1-   2-   3-   4-   5-   56. 感到身体的某一部分软弱无力。

1-   2-   3-   4-   5-   57. 感到紧张或容易紧张。

1-   2-   3-   4-   5-   58. 感到手或脚发重。

1-   2-   3-   4-   5-   59. 想到死亡的事。

1-   2-   3-   4-   5-   60. 吃得太多。

1-   2-   3-   4-   5-   61. 当别人看着您或谈论您时感到不自在。

1-   2-   3-   4-   5-   62. 有一些不属于您自己的想法。

1-   2-   3-   4-   5-   63. 有想打人或伤害他人的冲动。

1-   2-   3-   4-   5-   64. 醒得太早。

1-   2-   3-   4-   5-   65. 必须反复洗手、点数目或触摸某些东西。

1-   2-   3-   4-   5-   66. 睡得不稳不深。

1-   2-   3-   4-   5-   67. 有想摔坏或破坏东西的冲动。

1-   2-   3-   4-   5-   68. 有一些别人没有的想法或念头。

1-   2-   3-   4-   5-   69. 感到对别人神经过敏。

1-   2-   3-   4-   5-   70. 在商店或电影院等人多的地方感到不自在。

1-   2-   3-   4-   5-   71. 感到任何事情都很困难。

1-   2-   3-   4-   5-   72. 一阵阵恐惧或惊恐。

1-   2-   3-   4-   5-   73. 感到在公共场合吃东西很不舒服。

1-   2-   3-   4-   5-   74. 经常与人争论。

1-   2-   3-   4-   5-   75. 单独一个人时神经很紧张。

1-   2-   3-   4-   5-   76. 别人对您的成绩没有做出恰当的评价。

1-   2-   3-   4-   5-   77. 即使和别人在一起也感到孤单。

1-   2-   3-   4-   5-   78. 感到坐立不安心神不定。

1-   2-   3-   4-   5-   79. 感到自己没有什么价值。

1-   2-   3-   4-   5-   80. 感到熟悉的东西变成陌生或不像是真的。

1-   2-   3-   4-   5-   81. 大叫或摔东西。

1-   2-   3-   4-   5-   82. 害怕会在公共场合昏倒。

1-   2-   3-   4-   5-   83. 感到别人想占您的便宜。

1-   2-   3-   4-   5-   84. 为一些有关性的想法而很苦恼。

1-   2-   3-   4-   5-   85. 您认为应该因为自己的过错而受到惩罚。

1-   2-   3-   4-   5-   86. 感到要很快把事情做完。

1-   2-   3-   4-   5-   87. 感到自己的身体有严重问题。

1-   2-   3-   4-   5-   88. 从未感到和其他人很亲近。

1-   2-   3-   4-   5-   89. 感到自己有罪。

1-   2-   3-   4-   5-   90. 感到自己的脑子有毛病。